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症例は64歳、男性。原疾患不明の慢性腎不全に対して、2015年9月 64歳の妻をドナーとした血液型適合先行的生体腎移植を施行した。HLAは6 mismatches、CDCXM、FCXMはいずれも陰性であった。導入免疫抑制は、CyA, MP, MMF, BLXの4剤で行った。移植腎動脈は、総腸骨動脈に端側吻合し、温阻血時間、総阻血時間はそれぞれ2分、1時間29分であった。術中に初尿は確認できず、移植腎の1時間生検では軽度の急性尿細管障害が認められた。急性尿細管壊死と判断し経過をみたが、尿量保持の一方で術後血清クレアチニン値は下がらず、さらに尿蛋白は増加し、一日8gに及んだ。術後6日目のRIで移植腎の有効血漿流量の低下が認められたため、術後7日目に再手術を施行した。手術時、移植腎動脈の血流は拍動性であったが、内腸骨動脈を結紮・切断することで移植腎動脈の向きが変わり、移植腎動脈の血流は改善しスリルを触知するようになった。同時に移植腎生検も施行し、手術を終了した。蛍光抗体法でC4d（-）であるが、光顕では内皮細胞腫大、基底膜断裂、赤血球充満を伴った高度のPeritubular capillaritisが認められ、V2レベルの動脈内膜炎も伴い、C4d陰性のAntibody-mediated rejection（i1, t0, g0-1, v2, ptc3, ah1）と診断し、ステロイドミニパルス治療を行った。治療によりCre6.8から1.68mg/dlまで改善し退院した。組織所見はTリンパ球関連急性拒絶反応では説明がつかず、抗HLA抗体検査でDSAは陰性であったが、移植後DGFの遷延にnon-HLA抗体によるAMRが関与した1例と考えた。 |
