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症例は57歳男性。ABO不適合腎移植1年目に水痘感染症を発症し免疫抑制を減弱、その半年後に急激な移植腎機能の悪化がみられ（sCr 1.2→5.7）入院となった。即日の移植腎生検ではATMR IB及び強いptc炎が見られた。C4dはptcに陰性でAAMR疑いにとどまった。ATMRとしてrATGの投与を7日間行ったが8日目でsCr4.1までしか改善がなく、入院時DR53に対するDSAを認めたため、再度移植腎生検を行った。結果、尿細管炎は改善傾向だが尿細管のATN様変化が見られ、c4d陽性化、ptc炎、糸球体炎も見られ、AAMR typeIIの合併が確認された。これに対し、bortezomib1.3mg/m2を4回投与し、血漿交換を2回施行した。DSA量は減少したが移植腎機能は改善しなかった。25日目に再生検すると、borderline相当の尿細管炎とptc炎の残存が見られ、浸潤細胞はCD3 8が主体であった。また弓状動脈にtransplant arteriopathyを疑う所見を認めた。TMRの残存に対して32日目より再度rATGを7日間投与するsCrは4.3まで改善し退院した。しかし66日目には再度sCrが5.1に悪化し生検した。結果、ATMR、AAMRは治癒したものの小葉間動脈に中等度の内膜肥厚、尿細管の空胞変性が見られ、CNI毒性または虚血性変化と考えられたため、タクロリムスを減量した。sCrは106日目にはむしろ5.7に悪化したので生検すると拒絶反応の再燃はなく、小葉間動脈に高度の内膜肥厚による著しい狭小化が見られた。尿細管、糸球体は比較的保たれておりsCrの高さを説明できず、動脈病変による虚血障害が原因と推察している。 |
