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症例は41歳男性。平成19年5月に母をドナーとした生体腎移植施行した。移植後3日目に血中クレアチニンの上昇を認めたため、臨床的に急性拒絶反応と診断し、ステロイドパルス療法施行した。移植後16日目に施行した移植腎生検では拒絶反応は認めなかった。移植6 ヶ月後のプロトコール生検ではBorderline changesであった。光顕所見で有意な傍尿細管毛細血管（PTC）炎は認めなかった。免疫組織染色（IF）では傍尿細管毛細血管（PTC）へのC4dの沈着をfocalに認めた。移植後1年3 ヶ月後にプロトコール生検施行したところ、1）Acute vascular rejection, proliferative and infiltrative endarteritis, moderate、2）Acute antibody-mediated rejection（acute-AMR）と診断した。IFではPTCへのC4dの沈着をdiffuseに強陽性（2）に認めた。デオキシスパーガリン（DSG）の3mg/kg/dayの5日間連日投与を1コースとし、時間をあけて3コース施行した。DSG施行後の移植腎生検では、1）Chronic active vascular rejection, proliferative and infiltrative arteriopathy, moderate、2）Acute-AMRと診断した。IFではPTCへのC4dの沈着をdiffuseに認めたが1であった。患者さんの血清を用いてanti-human leukocyte antigen（HLA）class Ⅰ and class Ⅱ抗体をLuminex technologyで調べたところ、抗ドナー特異抗体（DSA）が検出された。そのため、リツキシマブを200mg投与した。その後の移植後1年9 ヶ月の移植腎生検では、1）Chronic active vascular rejection, proliferative and infiltrative arteriopathy, moderate, with neomedia、2）Chronic active AMRと診断した。IFではPTCへのC4dの沈着をdiffuseに認めたが前回同様1であった。
今回、本症例を通して、急性血管型拒絶反応の診断と治療について考察する。 |
